هذه الاستمارة ضمت أسماء الثالوث: 
1-    العياشي الزمال 
2-    زهير المغزاوي 
3-    قيس سعيّد 
على أن يتولى الناخبون وضع علامة قاطع ومقطوع (X) داخل الخانة التي تحمل اسم مرشحهم.